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Solicitante

Responsável

Nome Completo do Relator

Email do Relator

Telefone do Relator

Nome Completo do Consumidor

CPF do Consumidor

Gênero do Consumidor *

Idade do Consumidor *

Estado do Consumidor *

Cidade do Consumidor *

Whatsapp do Consumidor *

Email do Consumidor *

Produto Adquirido *

CNPJ do Fabricante

Validade do Produto *

Lote do Produto *

Data do Uso do Produto *

Enquadramento da Demanda

Descrição Detalhada dos Eventos Adversos *

Necessitou de Atendimento de um Profissional da Saúde?

Data de Início dos Sintomas *

Sinais e Sintomas

TRATATIVAS INTERNAS

TRATATIVAS AO CLIENTE

Situação da Demanda

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